傷病手当金が不支給になるのはなぜ？よくある原因と、申請前に確かめておきたいこと

体調を崩して仕事を休むと決めるまでに、あなたはきっと、ぎりぎりまで踏ん張ってこられたのだと思います。

やっとの思いで書類をそろえて申請したのに、届いたのが不支給のお知らせだったとしたら、その落胆はどれほどだったでしょう。お金の見通しが立たない不安は、休むことそのものを難しくしてしまいます。

けれど不支給という結果は、あなたの休み方が間違っていたという意味でも、つらさが軽く見られたという意味でもありません。多くの場合は、制度が求めている条件と、提出された書類の中身が、ほんの少しかみ合わなかっただけなのです。

この記事では、傷病手当金が不支給になりやすい原因と、通知が届いたあとにできること、そして次の申請でつまずかないための確かめ方を、一緒に整理していきます。

1. 傷病手当金は自動的に届くお金ではありません

傷病手当金は、勤め先の健康保険に加入している方が、病気やケガで働けなくなったときに、休んでいる間の暮らしを支えてくれる制度です。

ただ、加入していれば自動的に振り込まれるものではなく、いくつかの条件がそろって初めて支給が決まります。土台になるのは、仕事とは関係のない病気やケガであること、療養のために働けない状態であること、連続して3日間休んだあとも仕事に就けていないこと、その期間に給与が出ていないことの4つです。

心の不調は、骨折のようにレントゲンに写るものではありません。だからこそ、書類の上であなたの状態が正しく伝わっているかどうかが、結果を大きく左右します。不支給という通知は、あなたのつらさが足りなかったという意味では決してありません。

2. 不支給になりやすい、よくある原因

実際に多いのは、制度の入口でのちいさなすれ違いです。ここでは代表的なものを見ていきます。

働けない状態が書類に残っていないとき

いちばん多いのが、療養のために働けない状態だという医師の証明が、申請した期間と重なっていないケースです。申請書には主治医が記入する欄がありますが、その期間に実際に診察を受けていなければ、医師は記入することができません。

しんどくて受診をとばしてしまった月があると、その空白の分だけ対象から外れてしまうことがあります。診察のときに、家の中でどれだけ動けずにいるかを具体的に伝えるのは、決してわがままではありません。

休みはじめの3日間や、保険の種類が関わるとき

支給が始まるのは、仕事を休みはじめてから連続した3日間を過ぎた4日目からです。この3日間は待期期間と呼ばれ、途中で1日でも出勤すると成立しません。少し体調が良い日に無理をして出社したことが、結果として支給の開始を遠ざけてしまうこともあります。

そのほか、休んでいる期間に給与が支払われている場合や、業務や通勤が原因で労災の対象になる場合も、傷病手当金は受け取れません。ご自身やご家族の国民健康保険に加入している方は、そもそも制度の対象外となります。記入漏れや日付の食い違いといった小さな不備でも、支給が遅れたり差し戻されたりすることがあります。

3. 不支給の通知が届いたときにできること

通知を見た瞬間、もうどうにもならないと感じてしまうかもしれません。けれど、そこで終わりではない場合もあります。

まずは理由を確かめる

不支給の通知には、判断の理由が書かれています。ご自身で読むのがつらいときは、加入している健康保険の窓口に電話で問い合わせると、どの部分が足りなかったのかを教えてもらえます。理由がはっきりすると、次に何をすればよいかが自然と見えてきます。

出し直せる場合もあります

医師の記載のずれや日付の書き間違い、事実の確認不足が理由だった場合は、内容を正しく直したうえで改めて申請できることがあります。判断そのものに納得できないときのために、不服を申し立てる仕組みも用意されています。一度の不支給は、あなたの権利がなくなったことを意味するわけではありません。

4. 次の申請の前に確かめておきたいこと

書類を出す前に、いくつかの点を静かに見直しておくと、同じところでつまずきにくくなります。

そして、これらをすべて一人で確認しようとしなくて大丈夫です。制度を調べる力すら残っていないほど疲れているのは、それだけ長くがんばってきた証拠です。勤め先の担当者や健康保険の窓口、主治医、訪問看護の看護師など、力を借りられる相手は思っているより近くにいます。

5. まとめ

傷病手当金は、書類の書き方や休み方のタイミングひとつで結果が変わってしまう、少し不器用な制度です。心も体も限界に近いときに、これを一人で完璧にこなすのは、そもそも無理があります。

不支給の通知は、あなたという人を否定するものではありません。もう一度整えて出し直せば届くこともありますし、たとえ届かなかったとしても、あなたが回復に向かう道が閉じてしまうわけではありません。

どうか、自分を責めないでいてください。今日ここまで読み進められたことも、十分に前へ進む力です。

訪問看護ステーションリスタでは、精神科に特化した看護師が在籍し、一人ひとりの状況に合わせたケアや支援を行っています。少しでも気がかりなことや不安があれば、いつでもお声がけください。